Obstruktive Schlafapnoe: Diagnose, Therapie und Fahreignung

Die obstruktive Schlafapnoe ist eine Atmungsstörung des Schlafs: Die oberen Atemwege fallen wiederholt teilweise oder vollständig zusammen, die Sauerstoffsättigung sinkt, und das Gehirn löst eine kurze Weckreaktion aus, die meist unbemerkt bleibt. Der Schlaf wird dadurch unerholsam, ohne dass Betroffene die Ursache erkennen. Dieser Beitrag beschreibt, wie die Diagnose nach der S3-Leitlinie gestellt wird, welche Behandlungen es gibt — und welche rechtlichen Folgen die Erkrankung für das Führen eines Fahrzeugs hat.

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Was im Schlaf geschieht

Im Schlaf erschlafft die Muskulatur im Rachenraum. Das ist normal. Problematisch wird es, wenn die Atemwege dabei so weit kollabieren, dass die Atmung teilweise (Hypopnoe) oder vollständig (Apnoe) unterbrochen wird.

Der Ablauf wiederholt sich in Zyklen: Erschlaffung, Verlegung der Atemwege, Atemaussetzer, Abfall der Sauerstoffsättigung, kurze Weckreaktion, Wiederaufnahme der Atmung. Weil die Weckreaktion selten bewusst wahrgenommen wird, bleibt die Störung oft über Jahre unerkannt — bemerkt wird nur die Folge: Müdigkeit trotz ausreichender Zeit im Bett.

Typische Hinweise

Nachts — lautes, unregelmäßiges Schnarchen, beobachtete Atemaussetzer, Luftschnappen, unruhiger Schlaf, nächtliches Schwitzen.
Tagsüber — anhaltende Müdigkeit, morgendliche Kopfschmerzen, Konzentrationsprobleme, Reizbarkeit, Einschlafneigung in monotonen Situationen.

Die Fremdbeobachtung ist häufig der entscheidende Hinweis: Atemaussetzer bemerkt in aller Regel nicht die betroffene Person, sondern jemand anderes.

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Wie die Diagnose gestellt wird

Die S3-Leitlinie „Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen“ der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin — Teil-Aktualisierung 2020 zur Fassung 2.0 von 2017 — legt das Vorgehen fest. Vier Punkte daraus sind für Betroffene unmittelbar wichtig.

Die körperliche Untersuchung gehört dazu

„Die Untersuchung der Mundhöhle und des Rachens ist von großer Bedeutung und soll durchgeführt werden.“ (Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad A)

Ebenso soll bei der Abklärung eine orientierende Beurteilung der Gesichtsschädelmorphologie erfolgen. Wird eine Unterkieferprotrusionsschiene erwogen, sollen zusätzlich die mögliche Protrusion eingeschätzt und der Zahnstatus erhoben werden.

Wer die ambulante Messung durchführt, ist nicht gleichgültig

„Die Polygrafie zur Diagnostik schlafbezogener Atmungsstörungen soll von schlafmedizinisch qualifizierten Ärzten durchgeführt werden, die die Prätestwahrscheinlichkeit, die Symptomatik sowie die Komorbiditäten erfassen und bewerten können.“ (Evidenzlevel 5, Empfehlungsgrad A)

Und: Die aufgezeichneten Signale sollen durch geschultes Personal visuell ausgewertet werden — nicht allein automatisiert.

Zum Ausschluss reicht die ambulante Messung nicht

„Für eine Ausschlussdiagnostik schlafbezogener Atmungsstörungen soll die kardiorespiratorische Polysomnografie durchgeführt werden; die Polygrafie ist nicht ausreichend.“ (Evidenzlevel 2a, Empfehlungsgrad A)

Das ist die praktisch folgenreichste Aussage des Kapitels: Ein unauffälliges ambulantes Screening schließt eine Schlafapnoe nicht aus. Ergibt eine ambulante Registrierung dagegen einen Verdacht, soll eine weiterführende Diagnostik mit Polygrafie oder Polysomnografie folgen (Evidenzlevel 2b, Empfehlungsgrad A). Ein Verzeichnis akkreditierter Einrichtungen führt die DGSM.

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Schweregrad: was der AHI bedeutet

Der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) gibt die Zahl der Atmungsereignisse je Stunde Schlaf an. Die Schwellen sind nicht nur klinisch, sondern auch rechtlich festgelegt. Anlage 4 der Fahrerlaubnis-Verordnung definiert:

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Fahreignung: was rechtlich gilt

Anlage 4 der Fahrerlaubnis-Verordnung regelt ihn unter Nummer 11.2 verbindlich — und zwar an der messbaren auffälligen Tagesschläfrigkeit, nicht an der Diagnose allein:

• Bei messbarer auffälliger Tagesschläfrigkeit besteht keine Eignung — weder für Gruppe 1 (Pkw, Motorrad) noch für Gruppe 2 (Lkw, Bus, Fahrgastbeförderung).
• Nach Behandlung besteht Eignung, wenn keine messbare auffällige Tagesschläfrigkeit mehr vorliegt. Vorgesehen sind ärztliche Begutachtung und regelmäßige ärztliche Kontrollen.
• Bei mittelschwerem oder schwerem obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom besteht Eignung unter geeigneter Therapie und wenn keine messbare auffällige Tagesschläfrigkeit mehr vorliegt. Die Kontrollen erfolgen für Gruppe 1 in Abständen von höchstens drei Jahren, für Gruppe 2 in Abständen von höchstens einem Jahr.

Für Berufskraftfahrerinnen und -fahrer ist das keine Nebensache, sondern die Voraussetzung für die Ausübung des Berufs. Umgekehrt gilt: Die Behandlung stellt die Eignung wieder her — ein Grund mehr, die Abklärung nicht aufzuschieben.

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Behandlung

Nächtliche Überdruckatmung (CPAP)

Ein Gerät erzeugt einen leichten Überdruck, der über eine Maske in die Atemwege geleitet wird und diese offen hält. CPAP ist bei mittelschwerer und schwerer obstruktiver Schlafapnoe das Standardverfahren.

Zur Wirkung auf die Tagesschläfrigkeit nennt die S3-Leitlinie Zahlen statt Eindrücke: CPAP kann nicht nur die Atmungsstörung, sondern auch die Tagesschläfrigkeit reduzieren; in der Epworth Sleepiness Scale entspricht das einer mittleren Reduktion um etwa 2,5 Punkte, im Multiplen Schlaflatenztest einer Verlängerung der mittleren Schlaflatenz um etwa 0,93 Minuten. Je ausgeprägter die Schläfrigkeit vor Therapiebeginn, desto deutlicher fällt die Verbesserung aus. Auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität nimmt in den Dimensionen körperliche Aktivität und Vitalität signifikant zu.

Das ist etwas anderes als „Besserung nach der ersten Nacht“. Die Leitlinie beschreibt einen im Mittel messbaren, klinisch relevanten Effekt — keine unmittelbare Verwandlung.

Unterkieferprotrusionsschiene

Eine individuell angefertigte Schiene verlagert den Unterkiefer nach vorn und hält den Rachenraum offener. Vor der Entscheidung sollen nach der Leitlinie die mögliche Protrusion eingeschätzt und der Zahnstatus erhoben werden.

Lagetherapie bei rückenlageabhängiger Schlafapnoe

Von einer rückenlageabhängigen obstruktiven Schlafapnoe wird gesprochen, wenn der AHI in Rückenlage mindestens doppelt so hoch ist wie in den übrigen Lagen. Die Leitlinie schätzt ihre Prävalenz auf 25 bis 30 Prozent aller Patientinnen und Patienten mit obstruktiver Schlafapnoe; mit zunehmendem Schweregrad und zunehmender Adipositas wird sie seltener.

Die Teil-Aktualisierung 2020 hat die Lagetherapie — ebenso wie die Tonsillektomie mit Uvulopalatopharyngoplastik — aufgrund neuer randomisierter Studien mit einem höheren Empfehlungsgrad versehen. Die verwendeten Hilfsmittel unterscheiden sich allerdings erheblich darin, wie zuverlässig sie die Rückenlage tatsächlich verhindern.

Operative Verfahren

Sie sind nicht die erste Wahl. Die Leitlinie sieht sie insbesondere dann vor, wenn eine andere Therapie nicht möglich ist: Bei kleinem Unterkiefer und engem Gesichtsschädelaufbau soll eine Vorverlagerung des Ober- und/oder Unterkiefers erwogen werden; bei klinisch vermuteter oropharyngealer Obstruktion durch eine Tonsillenhyperplasie eine Tonsillektomie mit Uvulopalatopharyngoplastik. Die laserassistierte Uvulopalatoplastik (LAUP) wird ausdrücklich nicht empfohlen.

Stimulation des Nervus hypoglossus

Die Stimulation des Zungennervs hält die Zungenmuskulatur im Schlaf aktiv. Die größte Evidenz besteht nach der Leitlinie für die atmungsgesteuerte selektive Stimulation: Kontrollierte Studien einschließlich einer Multicenterstudie mit randomisiertem Therapieentzug und fünfjähriger Nachbeobachtung zeigen anhaltende Effekte auf die Zahl der respiratorischen Ereignisse bei mittel- bis schwergradiger obstruktiver Schlafapnoe und eine signifikante Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität. Alter und Voroperationen am oberen Atemweg beeinflussen die Wirksamkeit nicht; die Morbidität des Verfahrens ist gering.

Gewichtsreduktion

Beim Obesitas-Hypoventilationssyndrom, das bei 90 Prozent der Betroffenen mit einer obstruktiven Schlafapnoe einhergeht, ist die Gewichtsreduktion nach der Leitlinie die wesentliche kausale Maßnahme — wobei eine erforderliche Beatmungstherapie dadurch nicht verzögert werden darf. Bleiben konservative Ansätze erfolglos, sollen bariatrische Operationen erwogen werden (Evidenzlevel 2c, Empfehlungsgrad B).

Und dann: nachprüfen

„Die Therapieeffekte und die Compliance sollten nach etwa drei Monaten überprüft werden, und es sollte über die Fortsetzung der Behandlung entschieden werden.“

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Was dieser Beitrag nicht behauptet

• „Reduktion von Tagesmüdigkeit bereits nach der ersten Nacht.“ Maßgeblich sind die Zahlen der Leitlinie, die oben stehen.
• „Schutz vor Bluthochdruck, Herzinsuffizienz und Schlaganfällen.“ Eine kausale Schutzaussage, die die hier verwendeten Quellen in dieser Form nicht tragen.
• „4–6 Millionen Betroffene in Deutschland.“ Für diese Zahl gibt es keine Fundstelle.
• Kein Abschnitt zu KI-gestützter Schlafanalyse und Therapie-Apps. Dass solche Apps die Therapietreue steigern, ist nicht belegt.
• Keine Jahreszahl im Titel. Sie würde eine Aktualität behaupten, die ein Beitrag dieser Art nicht einlösen kann.

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Wann ärztliche Abklärung nötig ist

• beobachtete Atemaussetzer im Schlaf
• lautes, unregelmäßiges Schnarchen mit Luftschnappen
• anhaltende Tagesmüdigkeit trotz ausreichender Schlafdauer
• Einschlafneigung am Steuer oder bei der Arbeit — hier besteht bis zur Abklärung ein Sicherheitsrisiko
• schwer einstellbarer Bluthochdruck, Vorhofflimmern oder Herzinsuffizienz zusammen mit Schnarchen
• bei Kindern: Schnarchen, unruhiger Schlaf, Mundatmung, Konzentrationsprobleme

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Häufige Fragen

Reicht ein Schlafscreening zu Hause?

Für den Verdacht ja, für den Ausschluss nein. Die S3-Leitlinie hält fest, dass für eine Ausschlussdiagnostik die kardiorespiratorische Polysomnografie durchzuführen ist und die Polygrafie nicht ausreicht. Ergibt die ambulante Messung einen Verdacht, folgt die weiterführende Diagnostik.

Wie schnell wirkt eine CPAP-Therapie?

Die Leitlinie beziffert den Effekt auf die Tagesschläfrigkeit als mittlere Reduktion um etwa 2,5 Punkte in der Epworth Sleepiness Scale und eine Verlängerung der mittleren Schlaflatenz um etwa 0,93 Minuten. Je ausgeprägter die Schläfrigkeit vorher, desto deutlicher der Effekt. Die Überprüfung von Wirkung und Therapietreue ist nach etwa drei Monaten vorgesehen.

Darf man mit Schlafapnoe Auto fahren?

Das hängt nicht an der Diagnose, sondern an der messbaren auffälligen Tagesschläfrigkeit. Liegt sie vor, besteht nach Anlage 4 der Fahrerlaubnis-Verordnung keine Eignung. Nach erfolgreicher Behandlung besteht sie wieder — mit ärztlicher Begutachtung und regelmäßigen Kontrollen, für Lkw und Bus mindestens jährlich.

Was ist eine rückenlageabhängige Schlafapnoe?

Eine Form, bei der der AHI in Rückenlage mindestens doppelt so hoch ist wie in anderen Lagen. Sie betrifft geschätzt 25 bis 30 Prozent aller Betroffenen und wird mit zunehmendem Schweregrad und zunehmendem Körpergewicht seltener. Für sie hat die Leitlinie die Lagetherapie 2020 höher bewertet.

Hilft Abnehmen?

Beim Obesitas-Hypoventilationssyndrom ist die Gewichtsreduktion nach der Leitlinie die wesentliche kausale Maßnahme — sie darf eine erforderliche Beatmungstherapie aber nicht verzögern. Bleiben konservative Maßnahmen erfolglos, sollen bariatrische Operationen erwogen werden.

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Quellen

• Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM): Teil-Aktualisierung der S3-Leitlinie „Schlafbezogene Atmungsstörungen bei Erwachsenen“, AWMF-Registernummer 063-001, Somnologie 2020 (angenommen 1. August 2020), zur Leitlinienfassung 2.0 von August 2017. Trägt: „Die Untersuchung der Mundhöhle und des Rachens ist von großer Bedeutung und soll durchgeführt werden“ (EL 5, Grad A) · orientierende Beurteilung der skeletalen Morphologie sowie Einschätzung der Protrusion und Zahnstatus vor einer Schiene (EL 5, Grad A) · Polygrafie durch schlafmedizinisch qualifizierte Ärzte (EL 5, Grad A) und visuelle Auswertung durch geschultes Personal · „Für eine Ausschlussdiagnostik … soll die kardiorespiratorische Polysomnografie durchgeführt werden; die Polygrafie ist nicht ausreichend“ (EL 2a, Grad A) · weiterführende Diagnostik bei Verdacht (EL 2b, Grad A) · Definition und geschätzte Prävalenz der rückenlageabhängigen OSA von 25–30 % · höhere Empfehlungsgrade für Lagetherapie und Tonsillektomie mit Uvulopalatopharyngoplastik aufgrund neuer randomisierter Studien · bimaxilläres Advancement und TE-UPPP als zu erwägende Verfahren · LAUP nicht empfohlen · Evidenzlage und Verträglichkeit der atmungsgesteuerten selektiven Hypoglossusstimulation · Gewichtsreduktion als wesentliche kausale Maßnahme beim Obesitas-Hypoventilationssyndrom und bariatrische Operationen (EL 2c, Grad B) · Überprüfung von Therapieeffekten und Compliance nach etwa drei Monaten · Angaben zur CPAP-Wirkung auf Tagesschläfrigkeit (Epworth Sleepiness Scale rund 2,5 Punkte, Multipler Schlaflatenztest rund 0,93 Minuten) und zur Lebensqualität aus der Leitlinienfassung 2017.
• Bundesministerium der Justiz: Fahrerlaubnis-Verordnung (FeV), Anlage 4 — Eignung und bedingte Eignung zum Führen von Kraftfahrzeugen, Nummer 11.2. Trägt: keine Eignung bei messbarer auffälliger Tagesschläfrigkeit für Gruppe 1 und Gruppe 2 · Eignung nach Behandlung, wenn keine messbare auffällige Tagesschläfrigkeit mehr vorliegt, mit ärztlicher Begutachtung und regelmäßigen Kontrollen · die Definition des mittelschweren OSAS mit einem Apnoe-Hypopnoe-Index zwischen 15 und 29 pro Stunde und des schweren mit mindestens 30 pro Stunde · Kontrollabstände von höchstens drei Jahren für Gruppe 1 und höchstens einem Jahr für Gruppe 2.