Sodbrennen und Refluxkrankheit: Was hilft und was belegt ist

Sodbrennen, Reflux, Refluxkrankheit — drei Wörter, drei Bedeutungen

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) beschreibt das Beschwerdebild so: „Sodbrennen äußert sich als brennendes Gefühl, das vom Oberbauch oder aus der Region hinter dem Brustbein nach oben zum Hals strahlt.“ Dazu können Aufstoßen, Schluckbeschwerden, ein Brennen im Rachen und ein schlechter Geschmack im Mund kommen.

Gelegentliches Sodbrennen ist verbreitet: In westlichen Ländern „haben bis zu 25 von 100 Menschen immer wieder Beschwerden wie Sodbrennen oder Aufstoßen“.

Reflux heißt zunächst nur: Mageninhalt fließt in die Speiseröhre zurück. Das tut er bei jedem Menschen gelegentlich. Wann daraus eine Erkrankung wird, definiert die Leitlinie der Fachgesellschaft:

„[Die gastroösophageale Refluxkrankheit] liegt vor, wenn durch Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre belästigende Symptome und/oder Läsionen in der Speiseröhre auftreten.“

Die Fachgesellschaft unterscheidet dabei zwei Formen, die man von außen nicht auseinanderhalten kann: die erosive Refluxösophagitis, bei der die Spiegelung sichtbare Schäden der Schleimhaut zeigt, und die nicht erosive Refluxkrankheit — „typische, die Lebensqualität beeinträchtigende Refluxsymptome ohne Nachweis endoskopischer Läsionen“. Wer starke Beschwerden hat, hat deshalb nicht zwangsläufig einen sichtbaren Befund, und wer einen Befund hat, nicht zwangsläufig starke Beschwerden.

Die Anzeichen, bei denen nicht abgewartet wird

Das ist der Teil dieses Themas, der nicht in eine Hausapotheke gehört. Die Leitlinie formuliert ihn als starke Empfehlung:

„Bei Vorliegen von Alarmsymptomen oder bei primär erfolgloser probatorischer Therapie soll eine weitere Abklärung mittels ÖGD erfolgen.“ Im Kommentar dazu: „Bei Vorliegen von Alarmsymptomen ist stets eine sofortige Endoskopie indiziert.“

ÖGD ist die Spiegelung von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm. Als Alarmsymptome nennt die Leitlinie:

• Schluckstörung (Dysphagie)
• Schmerzen beim Schlucken (Odynophagie)
• Hinweise auf eine Blutung im Magen-Darm-Trakt — einschließlich einer Blutarmut durch Eisenmangel
• Appetitverlust
• ungewollter Gewichtsverlust
• wiederkehrendes Erbrechen
• Tumorerkrankungen des Magen-Darm-Trakts in der Familie

Keines dieser Zeichen ist ein Grund zur Panik, und keines beweist etwas. Sie sind der Grund, warum Sodbrennen mit einem dieser Begleitumstände nicht mit einem Mittel aus der Apotheke behandelt wird, sondern angesehen gehört.

Was im Alltag versucht wird — und was die Datenlage dazu hergibt

Hier ist Ehrlichkeit nützlicher als eine lange Tippliste, und die beiden herangezogenen Quellen kommen an einer Stelle zu unterschiedlichen Einschätzungen. Das IQWiG stellt seinen Empfehlungen den Satz voran: „Ob und wie Verhaltensänderungen gegen Sodbrennen und saures Aufstoßen helfen können, ist nicht gut untersucht.“ Die Leitlinie geht einen Schritt weiter und ordnet die einzelnen Maßnahmen nach Studienlage.

Was die Leitlinie stützt:

• Gewichtsabnahme — bei Übergewicht oder nach einer kürzlichen Gewichtszunahme. Die Leitlinie führt für sie eine „Verbesserung von Symptomen und ösophagealem pH“ sowie eine Verringerung des Verbrauchs säurehemmender Mittel an, gestützt auf eine randomisierte Studie und eine Fall-Kontroll-Studie.
• Das Kopfende des Bettes erhöhen — bei nächtlichen Beschwerden. Wörtlich: „Die Erhöhung des Kopfendes des Bettes kann für Patienten mit nächtlichen Refluxsymptomen auf der Basis von 3 randomisierten, kontrollierten Studien empfohlen werden.“ Gemeint ist das Bett, nicht ein zweites Kopfkissen.
• Späte Mahlzeiten meiden — ebenfalls bei nächtlichen Beschwerden; die Leitlinie führt dazu eine verbesserte nächtliche Säurelage an.

Was die Leitlinie ausdrücklich nicht stützt:

• Der Verzicht auf einzelne Lebensmittel. Wörtlich: „Ein Effekt selektiver Eingriffe in das Ernährungsverhalten wie Reduktion des Alkoholkonsums, Verzicht auf Schokolade, Kaffee, scharfe Speisen, Zitrusfrüchte, fette Speisen, kohlensäurehaltige Getränke ist nicht schlüssig und allgemeingültig belegt.“ Das heißt nicht, dass niemand davon profitiert — wer bei sich einen Auslöser bemerkt, hat guten Grund, ihn zu meiden. Es heißt, dass sich daraus keine allgemeine Regel ableiten lässt.
• Der Rauchstopp — jedenfalls nicht gegen den Reflux. Die Leitlinie führt ihn mit dem Ergebnis „Kein Effekt auf Symptome und ösophagealen pH“ und der Einordnung „allgemein gute Empfehlung, wirksam bei normgewichtigen Rauchern“. Das IQWiG nennt das Einstellen des Rauchens dagegen unter den Dingen, die Menschen mit Beschwerden versuchen. Wer aufhört zu rauchen, tut das aus vielen guten Gründen; ein verlässlicher Rückgang des Sodbrennens gehört nach der Leitlinienlage nicht dazu.

Medikamente: Wirkstoffgruppen, Zahlen und die rechtliche Grenze der Selbstbehandlung

Bei den Medikamenten lässt sich genauer werden, weil es Zahlen gibt.

Protonenpumpenhemmer. Sie hemmen die Bildung von Magensäure und sind das Mittel der ersten Wahl: Die Leitlinie empfiehlt, bei typischen Beschwerden ohne Alarmsymptome „ein PPI in Standarddosis“ zu verordnen. In Studien über zwei bis acht Wochen hatten dem IQWiG zufolge „70 von 100 Personen, die einen PPI einnahmen, hatten kaum noch Sodbrennen“ — gegenüber 25 von 100 mit einem Scheinmedikament.

H2-Rezeptorblocker. „55 von 100 Personen, die einen H2-Rezeptorblocker einnahmen, hatten kaum noch Sodbrennen“ — gegenüber 41 von 100 mit Scheinmedikament. Der Abstand zum Scheinmedikament ist also deutlich kleiner. Die Leitlinie ordnet diese Gruppe ebenso ein: „geringer wirksam als PPI, aber wirksamer als Plazebo“.

Alginate und Antazida. Die Leitlinie führt sie als probatorische Alternative, wenn die Symptomkontrolle aus Sicht der Betroffenen ausreicht. Das IQWiG hält für die Antazida fest: „Es gibt aber keine guten Studien, die zeigen, dass sie bei einer Refluxkrankheit helfen.“

Drei Angaben, die zu den Protonenpumpenhemmern gehören

• Verschreibungspflicht. Diese Wirkstoffgruppe ist nach der Arzneimittelverschreibungsverordnung verschreibungspflichtig. Rezeptfrei sind ausschließlich eng umgrenzte Ausnahmen: Omeprazol und Esomeprazol „zur Behandlung von Sodbrennen und saurem Aufstoßen in einer Einzeldosis von 20 mg und in einer Tageshöchstdosis von 20 mg für eine maximale Anwendungsdauer von 14 Tagen“, Pantoprazol in Packungen von höchstens 14 Einheiten zu 20 mg. Alles darüber gehört auf ein Rezept.
• Wechselwirkungen und Aufnahme anderer Stoffe. Die Leitlinie hält fest, dass sich aus der erwünschten Wirkung — der Hemmung der Säureproduktion — „zumindest theoretisch einzelne unerwünschte Wirkungen wie eine verminderte Resorption (z. B. Eisen, Vitamin B12), eine veränderte Zusammensetzung des Darmmikrobioms und eine erhöhte Rate gastrointestinaler Infekte“ erklären lassen; auch „Interaktionen mit anderen Medikamenten im Lebermetabolismus sind plausibel“. Wer regelmäßig andere Arzneimittel einnimmt, klärt die Kombination deshalb vor der Einnahme ärztlich oder in der Apotheke ab.
• Ärztliche Abklärung vor einer längeren Einnahme. Die Verordnung nimmt Pantoprazol von der Verschreibungspflicht nur für eine „kurzzeitige, ohne ärztliche Beratung auf maximal 4 Wochen und bei täglicher Einnahme auf maximal 2 Wochen begrenzte Behandlung von Reflux-Symptomen … bei Erwachsenen“ aus; für Omeprazol und Esomeprazol endet die rezeptfreie Anwendung nach 14 Tagen. Wer darüber hinaus ein säurehemmendes Mittel braucht, braucht zuerst eine Diagnose.

Zum Risiko der Einnahme

Die Leitlinie fasst die Datenlage in einem eigenen Statement zusammen: „Das absolute Nebenwirkungsrisiko für PPI ist gering. Bei einer GERD überwiegt der Nutzen das Risiko.“ Kurzfristige Beschwerden gibt es: Das IQWiG beziffert „Nebenwirkungen wie Durchfall, Übelkeit oder Erbrechen, Oberbauchschmerzen, Schluckbeschwerden oder Kopfschmerzen“ mit etwa 2 von 100 Personen.

An einem Punkt widersprechen sich die beiden Quellen — und das gehört gesagt. Das IQWiG schreibt: „Die langfristige Einnahme von PPI kann das Risiko für Knochenbrüche erhöhen. Dieses Risiko ist vor allem erhöht, wenn die Mittel über mehr als ein Jahr in hohen Dosierungen eingenommen werden.“ Die Leitlinie der Fachgesellschaft wertet dieselbe Frage anders: Die Ergebnisse der Datenbankanalysen seien „weder kohärent noch konsistent“, eine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung fehle, und in einer norwegischen Bevölkerungsstudie mit gut 28.000 Teilnehmenden habe sich über ein medianes Nachbeobachtungsintervall von 5,2 Jahren „kein Anhalt für eine erhöhte Frakturrate bei PPI-Konsumenten“ gefunden. Auch zu Demenz fand sich in zwei großen Zwillingsstudien und in einem systematischen Review mit Metaanalyse kein Zusammenhang.

Dieser Beitrag folgt der Leitlinie — nicht, weil sie das angenehmere Ergebnis hat, sondern weil sie in der Quellenhierarchie höher steht: Eine Leitlinie einer Fachgesellschaft wertet die Primärstudien systematisch aus, eine fachredaktionelle Aufbereitung fasst zusammen. Wer über eine Dauereinnahme entscheidet, bespricht sie ohnehin ärztlich; dort gehört auch diese Abwägung hin.

Beim Absetzen

Ein Punkt, der selten erwähnt wird und Beschwerden erklären kann: Nach plazebokontrollierten Studien kann bei Gesunden das abrupte Absetzen eines Protonenpumpenhemmers „zu einem Säurerebound mit Auslösung dyspeptischer Beschwerden führen“; die Symptomatik kann Wochen anhalten, und das Risiko steigt mit der Dauer der vorangegangenen Einnahme. Die Leitlinie hält es deshalb für naheliegend, die Therapie bei einem missglückten Auslassversuch ausschleichend zu beenden. Das ist eine Frage für die behandelnde Praxis, nicht für den Küchentisch.

Wann die Beschwerden in die Praxis gehören

• bei jedem der oben genannten Alarmsymptome — dann zeitnah
• wenn die Beschwerden häufig wiederkehren oder stark sind
• wenn ein rezeptfreies Mittel nicht hilft — die Leitlinie nennt die erfolglose probatorische Behandlung ausdrücklich als Anlass für die Spiegelung
• wenn die Selbstbehandlung über die zulässige Dauer hinausgehen würde

Zum Gespräch in der Praxis rät das IQWiG, „der Ärztin oder dem Arzt die Beschwerden genau zu beschreiben und zu sagen, wann und wie häufig sie auftreten“.

Und der Brustschmerz

Ein Punkt, der in Ratgebertexten zu diesem Thema selten steht und hier nicht fehlen darf. Die Leitlinie hält fest: „Thoraxschmerzen, die von einem ischämischen Herzschmerz klinisch nicht zu unterscheiden sind, können Symptom einer GERD sein … ohne dass typische Refluxsymptome wie Sodbrennen oder Regurgitation vorliegen.“ Reflux ist nach derselben Quelle sogar die häufigste Ursache eines nicht vom Herzen ausgehenden Brustschmerzes.

Der Umkehrschluss ist der gefährliche, und die Leitlinie schließt ihn ausdrücklich aus: Bei unklaren Brustschmerzen schließt ein Ansprechen auf eine probeweise Behandlung mit einem Protonenpumpenhemmer eine koronare Herzkrankheit nicht aus. Wer unklare Schmerzen hinter dem Brustbein hat, klärt sie ab — und nicht damit, dass ein säurehemmendes Mittel hilft.

Was dieser Beitrag nicht leistet

• Keine Produkt- oder Präparatenamen. Der Beitrag nennt Wirkstoffgruppen — Protonenpumpenhemmer, H2-Rezeptorblocker, Alginate, Antazida —, keine Handelsnamen und keine Bezugsquellen.
• Keine Hausmittel-Empfehlungen. Für rohes Sauerkraut, Weißkohlsaft, Bullrichsalz, warme Milch oder Ingwer führen die herangezogenen Quellen keinen Beleg.
• Keine eigene Dosierungsempfehlung. Die oben genannten Mengen stehen im Verordnungstext und beschreiben, wo die Verschreibungspflicht beginnt — sie sind keine Einnahmeempfehlung dieses Beitrags.
• Keine Aussage zu Kindern und Jugendlichen. Die Leitlinie behandelt sie in Teilen gesondert; dieser Beitrag tut es nicht.

Quellen

• Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS): S2k-Leitlinie Gastroösophageale Refluxkrankheit und eosinophile Ösophagitis, AWMF-Registernummer 021-013, Stand März 2023, im Dokument ausgewiesene Gültigkeit bis 30. Juni 2027 (PDF, 72 Seiten). Trägt: Definition der Refluxkrankheit (Statement 1.1) · Unterscheidung erosive und nicht erosive Form · Alarmsymptome und „Bei Vorliegen von Alarmsymptomen ist stets eine sofortige Endoskopie indiziert“ (Empfehlung 1.5) · Protonenpumpenhemmer in Standarddosis als erste Wahl (Empfehlung 2.3) · H2-Rezeptorantagonisten, Alginate und Antazida als probatorische Alternative, „geringer wirksam als PPI, aber wirksamer als Plazebo“ (Empfehlung 2.4) · Allgemeinmaßnahmen mit Wirksamkeitsbewertung, darunter Gewichtsabnahme, Erhöhung des Kopfendes „auf der Basis von 3 randomisierten, kontrollierten Studien“, Vermeidung von Spätmahlzeiten, „Rauchstopp — Kein Effekt auf Symptome und ösophagealen pH“ und „Ein Effekt selektiver Eingriffe in das Ernährungsverhalten … ist nicht schlüssig und allgemeingültig belegt“ (Empfehlung 2.2, Tabelle 6) · „Das absolute Nebenwirkungsrisiko für PPI ist gering. Bei einer GERD überwiegt der Nutzen das Risiko.“ (Statement 2.16) · verminderte Resorption von Eisen und Vitamin B12, verändertes Darmmikrobiom, erhöhte Rate gastrointestinaler Infekte, plausible Interaktionen im Lebermetabolismus · Datenlage zu Demenz und Knochenbrüchen einschließlich der norwegischen Bevölkerungsstudie · Säurerebound nach abruptem Absetzen · Reflux-Thoraxschmerz-Syndrom: „Thoraxschmerzen, die von einem ischämischen Herzschmerz klinisch nicht zu unterscheiden sind, können Symptom einer GERD sein“ und „bei unklaren Thoraxschmerzen [schließt] ein Ansprechen auf eine PPI-Probetherapie eine koronare Herzkrankheit nicht aus“ (Empfehlung 2.12 mit Kommentar).
• Bundesamt für Justiz: Anlage 1 der Arzneimittelverschreibungsverordnung (Stoffe und Zubereitungen, die der Verschreibungspflicht unterliegen). Trägt: Verschreibungspflicht für Omeprazol, Esomeprazol und Pantoprazol mit den wörtlich zitierten Ausnahmen zur rezeptfreien Kurzzeitanwendung, einschließlich der Begrenzung „ohne ärztliche Beratung auf maximal 4 Wochen und bei täglicher Einnahme auf maximal 2 Wochen“.
• Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), gesundheitsinformation.de: Sodbrennen und Refluxkrankheit, aktualisiert am 31. Juli 2024. Trägt: Beschwerdebild im Wortlaut · „In den westlichen Ländern haben bis zu 25 von 100 Menschen immer wieder Beschwerden wie Sodbrennen oder Aufstoßen.“ · „Bei einer Refluxkrankheit kommt es zu sehr häufigem oder starkem Sodbrennen.“ · „es ist wichtig, der Ärztin oder dem Arzt die Beschwerden genau zu beschreiben und zu sagen, wann und wie häufig sie auftreten.“ Trägt ausdrücklich keine Alarmsymptome — die Seite nennt keine Warnzeichen und keinen Anlass für eine sofortige Abklärung; das war die Lücke dieses Beitrags.
• IQWiG, gesundheitsinformation.de: Wie wird Reflux behandelt?, aktualisiert am 31. Juli 2024. Trägt: „Ob und wie Verhaltensänderungen gegen Sodbrennen und saures Aufstoßen helfen können, ist nicht gut untersucht.“ · die Studienzahlen zu Protonenpumpenhemmern (70 von 100 gegenüber 25 von 100) und H2-Rezeptorblockern (55 von 100 gegenüber 41 von 100) · „Es gibt aber keine guten Studien, die zeigen, dass sie [Antazida] bei einer Refluxkrankheit helfen.“ · Nebenwirkungen bei etwa 2 von 100 Personen im zitierten Wortlaut · die abweichende Einschätzung zum Knochenbruchrisiko im zitierten Wortlaut.